אבני אביבה ואח' נ' הראל בע"מ - חברה לבטוח ואח'

פסק דין

א.כללי

הליך זה עניינו פוליסת ביטוח סיעודי, אשר רכשה התובעת, גמלאית לשעבר של הנתבעת 2. המחלוקת בין הצדדים נסבה סביב שני הסכמים אשר נכרתו בין הנתבעות. האחד, בשנת 1997 (להלן: "ההסכם הראשון") והשני בשנת 2005 (להלן: "ההסכם השני").

עיקרה של המחלוקת נסב סביב דרישתה של התובעת להמשיך ולהיות מבוטחת אצל הנתבעת 1 על פי תנאי ההסכם הראשון, בפרט לעניין דמי הביטוח החודשיים הנגבים ממנה.

בהתאם לכך, עתרה התובעת אף להחזר ההפרש בין דמי הביטוח אשר ניגבו ממנה לפי ההסכם השני לבין דמי הביטוח שהייתה מחויבת לשלם לפי ההסכם הראשון.

התובעת, והנתבעות 1-2 יכונו להלן, בהתאמה: "התובעת", "הראל" או "חברת הביטוח" ו- "הסתדרות המורים".

מטעם התובעת, אשר משלב מסוים לא הייתה מיוצגת, נמסרה בבית המשפט עדות בעלה, מר שלמה אבני (להלן: "אבני"), אשר טיפל עבור התובעת ברכישת פוליסת הביטוח נשוא ההליך ובמכלול העניינים הנוגעים לכך (ואשר אף היה בראשית הדרך תובע בתיק, אך נמחק בהסכמת הצדדים).

מטעם הנתבעות, שיוצגו יחדיו, העידו מר שלומי נידם חשב הסתדרות המורים, שלומי לוטיגר הבעלים והמנכ"ל של חברת "ש. לוטיגר ושות' חברה לייעוץ פנסיוני ומערכות בריאות בע"מ" והגב' שרית בר גיורא, אשר שימשה כמנהלת מחלקת ביטוחים קבוצתיים באגף הבריאות של הראל במועדים הרלוונטיים.

ההדגשות בציטוטים לאורך פסק הדין, הוספו.

ב.רקע עובדתי

ביום 23.3.1997, נכרת ההסכם הראשון (נספח ד' למוצגי הנתבעות), בין הסתדרות המורים לבין סהר חברה ישראלית לביטוח בע"מ (שהתמזגה בהמשך עם הראל ותכונה אף היא בפסק הדין להלן, לשם הנוחות, "הראל"). הסכם זה עניינו פוליסת ביטוח סיעודי עבור גמלאי הסתדרות המורים ובני זוגם.

ההסכם הראשון נכנס לתוקף ביום 1.5.1997 (סע' 13.1 להסכם), לתקופה של שלוש שנים, עד ליום 30.4.2000 (סע' 13.2 להסכם), כאשר תקופת הביטוח בגין כל מבוטח ספציפי כפופה לתקופת ההסכם שבין הנתבעות (סע' 13.3 להסכם).

דמי הביטוח נקבעו בסע' 8 להסכם הראשון, כאשר לפי הסכם זה, החל מיום 1.3.99 ניתן להתאים את דמי הביטוח בהתאם לתוצאות החיתומיות (סע' 9.2 להסכם).

בנוסף נקבע בהסכם הראשון, כי הפוליסה תוארך מאליה, ללא צורך בהודעה למבוטחים, לתקופות ביטוח נוספות של 36 חודשים כל עוד ההסכם שבין הנתבעות בתוקף (סע' 13.2 להסכם).

הסתדרות המורים שלחה מכתב לכל עובדי ההוראה הגמלאים ובו הזמנה להצטרף לביטוח הסיעודי הקבוצתי בתנאים אשר סוכמו בין הנתבעות (נספח 1 לתצהיר התובעת).

התובעת ומר אבני, שלחו להראל ביום 4.3.1998, בקשת הצטרפות לביטוח הסיעודי-הסתדרות המורים, (נספח 2 לתצהיר התובעת). בתאריך 31.3.1998 התקבלה תשובת הראל ממנה עולה כי בקשת מר אבני להצטרפות לפוליסה לא אושרה, בשל מצבו הרפואי, וכי בקשת התובעת בעניין אושרה, בכפוף לתשלום תוספת בגובה 50% מהפרמיה שנקבעה בין הנתבעות (נספח 3 לתצהיר התובעת).

בהמשך לכך, התובעת רכשה שלוש יחידות ביטוח סיעודי, וקיבלה מאת הנתבעת 1, פוליסה לביטוח בריאות-תאונה.

בחודש יולי 1999, נענתה התובעת להצעת הסתדרות המורים, במכתב שני שנשלח לביתה, להארכת תקופת הכיסוי בביטוח הסיעודי (נספח 5 לתצהיר התובעת), לחמש שנים.

התובעת שילמה עבור הביטוח הסיעודי פרמיה בסך 146 ש"ח בחודש.

ההסכם הראשון בין הנתבעות הוארך מעת לעת, ובמסגרת הארכות אלו הוארכה תקופת הביטוח למבוטחים. כן נשלחו מאת הסתדרות המורים מכתבים נוספים לתובעת בעניין זה, בחודש נובמבר 2002 ובחודש דצמבר 2003 (נספחים 8 ו- 9 לתצהיר התובעת).